진료비 할인 금액의 청구

실손보험에 가입되어 있고, 병원에서 치료 후 보험금 청구시 병원에서 진료비 중 할인받은 금액이 있을 경우 할인 전 금액으로 청구해야 할까요? 아니면 할인된 금액으로 보험회사에 청구해야 하는가요?

 

진료비 할인 금액의 청구

 

 

1. 질문 내용

실손의료보험에 가입(’12.1)되어 있는데, 병원에서 치료 후 보험금 청구시 병원에서 진료비 중 할인받은 금액이 있을 경우, 이 할인금액으로 보험회사에 청구해야 하는가요, 아님 할인 전 금액으로 병원에서 영수증을 받아 보험회사에 청구하고 병원에는 할인 금액만 지불하면 되는 건가요?

 

2. 검토 의견

 

1) 실손의료보험은 실제 지출한 치료비를 지급하는 보험이므로 치료비를 할인 받으신 경우에는 할인 받은 후 실제 지출한 영수증을 제출하여 보상을 받는 것이 원칙입니다. 다만, 할인받기 전 금액으로 보험금 청구가 가능한 경우를 약관에서 별도로 규정하고 있는데, 실손의료보험을 가입한 시기에 따라 그 내용이 약간씩 다릅니다. 가입시기별 관련 약관 내용은 아래 표와 같습니다.

2) 상기 약관에서 보는 바와 같이 2015년 11월 까지의 약관에 가입되어있다면, 병원의 직원복리후생제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우라면 감면 전 의료비를 기준으로 지급보험금 계산을 하게 됩니다. 또한, 당시 약관에는 근로소득에 포함되어야 한다는 문구가 없었으므로 피보험자가 병원직원의 배우자나 가족으로서 감면받은 경우에도 감면 전 의료비를 기준으로 보상받을 수 있습니다.

 

이후 약관에서는 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는지 여부 등에 따라 차이가 있으니 참고하시기 바랍니다. 

3) 치료비 영수증에는 할인 전 금액과 할인 후 금액이 기재되어 있고 진료비가 계산된 경우에는 수납필 도장이 찍히게 됩니다. 그러므로 할인전 금액이 마치 수납된 것처럼 영수증을 발행할 필요는 없습니다.

 

 

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