계약 전 발병 부담보 조항의 유효성 여부(고지의무)

▶계약 전 발병 부담보 조항의 유효성 여부 검토

1. 사례 내용

 

저희 아버지가 2019년에 폐렴 및 만성폐쇄성 폐질환으로 사망하였습니다. 그런데 아버지가 생전에 질병사망보험을 가입한 것이 있어서 최근 사망보험금을 청구하였는데, 보험회사에서 의료기록을 확인하더니, 보험가입(2015년) 이전에 폐결핵을 앓고 있었는데 이를 보험회사에 알리지 않았고, 계약 체결 후 5년이 지나지 않았음을 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다. 아버지가 예전에 폐결핵을 앓은 적은 있었지만, 보험가입 전후로 상당한 기간 동안 해당 부위에 이상이 없어 치료를 받지 않았는데도 보험금 지급거부 사유가 되나요?

 

 

2. 검토 의견

 

1) 상법

상법에 의하면, 보험계약 당시에 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.(상법 제651조). 또한, 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다(상법 제655조).

2) 질병상해보험의 표준약관

질병상해보험의 표준약관에 의하면, 보험가입자가 청약서에서 질문한 사항이나 기타 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았더라도, 최초 계약체결일로부터 3년 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났다면 보험회사는 계약을 해지할 수 없으며, 보험금도 지급하여야 합니다. 따라서 귀하의 사례와 같이 비록 중요한 사항을 보험 가입시(2015년)에 알리지 않았다 하더라도, 제1회 보험료를 받은 때부터 2년 동안 보험금 지급사유가 전혀 발생하지 않았거나 최초 계약체결일로부터 3년이 지났다면, 보험회사는 해당 계약을 해지할 수 없으며 보험금도 지급하여야 합니다.

13. (보험금 지급에 관한 세부규정) ① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인해 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 1.(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 위 ①에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단 확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년(갱신계약의 경우 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일 부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

3) 그런데 이 사례의 약관에는 이러한 일반적인 고지의무 위반에 관한 조항 외에 아래와 같은 조항이 추가로 존재합니다. 이 조항은 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생하였더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 ‘계약전 발병 부담보 조항’에 해당합니다.

4) 이러한 ‘계약전 발병 부담보 조항’이 적용되면, 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 해지기간이 지나 행사하지 못한다 하더라도 고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급사유에 대하여는 청약일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는 보험금을 지급하지 아니합니다. 즉‘계약전 발병 부담보 조항’은 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 해지기간을 실질적으로 무의미해지게 만들고, 상법상의 고지의무 관련 규정보다 보험계약자의 지위를 더욱 불리하게 할 수 있습니다.

5) 한편, 상법 제663조는 상법 보험편의 규정은 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못하도록 규정하고 있습니다. 이를 근거로 금융분쟁조정위원회는 ‘계약전 발병 부담보 조항’이 상법 제663조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 결정한 바 있습니다(금감원 분쟁조정제2017-9호).

☆ 다만 불리한 약관인지 여부를 판단함에 있어서는 각 사례의 사실관계와 모든 사정을 종합하여 고려하여야 하며,일부 판례에서는 부담보 약관이 유효함을 전제로 보험금 지급의무가 없다고 판시한 경우도 있습니다.
(서울동부지방법원 2017가단141354 참고)

6) 정리해 보면, 귀하의 사례에서 아버지가 가입한 보험의 약관에 상기와 같은 ‘계약전 발병 부담보 조항’이 있다 하더라도, 이 조항은 상법 제663조에 위반되어 무효라고 보아야 하므로 적용되지 않습니다. 따라서 계약 전 진료사실을 알리지 않아 고지의무 위반에 해당하더라도 계약체결일로부터 3년이 지나 사망하였다면, 상법 및 약관상 해지기간이 도과하였으므로 보험회사는 계약을 해지할 수 없고 보험금 지급도 거부할 수 없습니다.
다만, 단순한 고지의무 위반이 아니라 사기에 의한 보험계약(대리진단, 약물 사용, 진단서 위·변조, 가입전 암 또는 HIV 진단 숨김 등을 이용한 보험 가입)에 해당하는 경우에는 상기 해지기간이 지났더라도 계약이 취소되거나 보험금 지급이 거부될 수 있는 점 참고하시기 바랍니다.

3. 참고 자료

 

<상법>

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.
제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지) 이 편의 규정은 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다. 그러나 재보험 및 해상보험 기타 이와 유사한 보험의 경우에는 그러하지 아니하다.

 

<약관 관련 규정>

● (계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강 상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

● (알릴 의무 위반의 효과) 1. 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 계약을 해지할 수 있습니다.
① 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 (계약 전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
② 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 (계약 후 알릴 의무)에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
2. 위 ①의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
① 회사가 최초 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
② 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
③ 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

 

● (보험금 지급에 관한 세부규정) ① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인해 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 1.(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 위 ①에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단 확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년(갱신계약의 경우 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 보험계약 청약일 부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

 

<금융감독원 분쟁조정위원회 결정>

[금융감독원 분조위 2017.6.17.결정 제2017- 9호]
● 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있엇던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생하였다고 하더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 이른바 ’계약전 발병 부담보(혹은 책임개시전 발병 부담보, 이사건 약관의 문언상으로는 청약전 발병 부담보)조항‘에 해당한다는 취지로 이해된다. 즉 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 제척기간이 도과되어 행사하지 못하더라도 고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급 사유에 대하여는 청약일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는 보험자의 담보범위에 포함되지 않는다고 주장...... (중략)
● 본래 위험은 보험자의 책임 아래 조사하여야 할 것을 보험기술상의 이유 등을 들어 특별히 보험계약자 측에게 전가시킨 것이 고지의무인데, 이를 더 강화하는 계약전 발병 부담보조항은 상법상 고지의무보다 보험계약자 측에게 더 불리하다 할 것이고, 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 제척기간을 실질적으로 형해화하는 결과가 초래되어 고지의무제도의 본질에 반하는 등 상법상의 고지의무 규정보다 보험계약자 측의 지위를 불리하게 하므로 상법 제663조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 할 것이다.
● ‘계약전 발병 부담보‘ 조항은 보험계약자 측의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반하는 등 일반적으로 예상하기 어려운 조항이며, 신의칙에 반하여 보험계약자 측을 부당하게 불이익하고, 보험자가 부담하여야 할 담보 책임을 상당한 이유 없이 배제하는 것이어서 현저하게 형평을 잃은 조항이라 하지 않을수 없으므로 「약관의 규제에 관한 법률」 제6조 제1항,제2 및 제7조 제2호,제3호의 각 규정에도 위배 되므로 무효라 할 것이다.

 

 

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