체외충격파 쇄석술이 ‘수술’에 해당하는지 여부

요로결석 등으로 고생해 본 사람이라면 잘 알 것입니다. 이 고통이 얼마나 큰지를....ㅠ 이때 흔히 사용되는 치료법이 체외충격파 쇄석술입니다. 이 체외충격파 쇄석술이 ‘수술’에 해당된다면 질병상해보험의 질병수술비 담보에서 보험금을 지급받을 수 있을 텐데요, 그렇다면, 체외충격파 쇄석술이 약관상 '수술'에 해당할까요?

 

▣체외충격파 쇄석술이 ‘수술’에 해당하는지 여부

▶ 사례를 통해 알아보자

저는 요관결석으로 체외충격파 쇄석술을 받고 있는데(매년 발생 4~5회), 이 비용을 제가 가입(2015년 가입)한 질병상해보험의 질병수술비 담보에서 보상받을 수 있을까요? 2020년 4월부터 약관이 변경되어 체외충격파 쇄석술이 질병수술비 미포함으로 명시되었다고 하는데, 저는 약관변경 전이므로 수술비 지급이 되어야 하지 않나요?

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▶ 약관상 수술의 정의에 부합 여부

1) 시술받은 체외충격파 쇄석술이 해당 보험약관에서 보장하는 수술에 포함되는지 여부를 판단하기 위해서는 먼저 해당 보험약관에서 정하고 있는 수술의 정의를 살펴보아야 합니다.

위에서 보듯이, 해당 약관에서의 수술에 해당하기 위해서는 “치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것”이어야 합니다. 그리고 신의료기술평가위원회로부터 인정받은 최신 수술기법은 생체의 절단, 절제 등이 없더라도 약관상 수술에 해당합니다.

2) 체외충격파 쇄석술은 신장이나 요로에 발생한 결석을 제거하는 무침습 치료방법 중의 하나로, 환자의 체외에서 충격파를 발사하여 결석을 잘게 분쇄한 뒤 자연적으로 체외로 배출되도록 유도하는 치료법을 말합니다. 그리고 체외충격파 쇄석술의 시술 후 결석이 남으면 반복적인 시술을 할 수 있고, 결석이 깨어지지 않거나 시술 후 남은 결석이 많은 경우, 수술적치료가 필요할 수 있습니다. 또한 크기가 큰 신장결석(직경2 cm 이상, 사슴뿔 결석 등), 매우 단단한 결석 등은 체외충격파쇄석술 성공률이 떨어져 수술적 치료를 시행해야 할 가능성이 큽니다. ‘무침습’이란 몸이나 신체조직이 외부의 침입에 의한 손상이 없는 상태를 말하므로 약관에서 정한 생체의 절단, 절제 등의 조작이 없는 치료행위입니다. 그리고 체외충격파 쇄석술은 신의료기술평가위원회로부터 최신 수술기법으로 인정된 바도 없습니다.

3) 다만, 생체의 절단이나 절제가 없고, 신의료기술평가위원회로부터 최신 수술기법으로 인정되지 않았더라도 금융분쟁조정위원회에서 약관상 수술로 인정된 사례가 일부 있습니다.
그 대표적인 사례가 “화염상 모반에 대한 레이저치료2010.1.26. 결정)”와 “비골 골절에 대한 비관혈적 정복술(2011.9.27. 결정)”입니다. “화염상 모반에 대한 레이저치료”의 경우, 전신마취 하에 시행되고 해당 혈관을 파괴하는 행위가 수반되므로 생체에 절단 또는 적제등의 조작이 가해진 것으로 인정되었고, “비골 골절에 대한 비관혈적 정복술”은 기관내 삽관 전신마취를 통해 비강내 공간에 패킹처리 과정을 거치고 골절부분 정복 등 의사의 양손으로 생체에 조작이 가해진 것으로 인정되어 약관상 수술로 인정되었습니다.

▶ 결 론

1) 결론적으로, 체외충격파 쇄석술은 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 볼 만한행위가 없는 것으로 보이므로 질의하신 해당 약관에서 정하는 ‘수술’에 포함된다고 보기는 어려울것으로 판단됩니다.

2) 참고로, 약관마다 수술의 정의는 약간씩 다를 수 있으므로 이러한 검토내용은 상기 약관과 동일한 경우에만 적용 가능합니다. 특히 수술의 정의가 별도로 없는 약관이거나 약관상 수술의 범위에‘체외충격파 쇄석술’이 명기되어 있는 약관의 경우에는 체외충격파 쇄석술도 수술의 범위에 포함된다고 보아야 할 것입니다.

 

★ 약관마다 다를 수 있으니 가입한지 좀 되었다면, 약관을 보시고 체외충격파쇄석술이 제외되지 않는 약관인 경우, 적극적으로 청구해보시기 바랍니다.

◆ 참고 자료◆

<질병·상해보험 특별약관>

제6조(수술의 정의와 장소) ① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원
의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하
다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서
의사의 관리 하에「암」의 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체
(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에
는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정
받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니
다. 또한 레이저(Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도
포함됩니다.

【용어풀이】

<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)
등의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술

▼실손의료보험에서 한방진료비 보상 여부▼

실손의료보험에서 한방진료비 보상 여부