피부봉합술, ‘수술보험금' 받을 수 있을까?

사고로 상해를 입어 피부가 찢어지는 등 열상이나 창상을 입은 경우 피부봉합술을 받습니다. 그런데 이 경우 질병이나 상해보험에서 담보된 수술비 담보 특약에 수술보험금을 청구할 수 있을까요? 만일 청구가 가능하려면 피부봉합술이 약관상 ‘수술’에 해당되어야 할 것입니다.

 

피부봉합술이 질병·상해보험에서 보상하는 ‘수술’에 해당할까?

▶ 수술에 해당하는지 여부 검토 

1) 질병·상해보험 약관은 ‘수술’을 “의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것”이라 정의하고 있습니다.

2) 피부봉합술에서의 봉합(縫合, suture)은 상처의 갈라진 부분이나 수술을 하려고 벤 자리를 꿰매어 붙이는 것을 말하는 것으로, 단순 피부 봉합술을 한 경우라면 약관에서 말하는절단, 절제로 볼 수 없어 수술에 해당하지 않는다고 판단됩니다.

3) 다만, 봉합술의 범위가 단순 피부의 봉합이 아닌 근육과 힘줄 조직에 대한 봉합의 경우라면 봉합 과정에서 절단, 절제가 포함되어 있을 수 있는 바, 해당 내용이 포함된 객관적 자료가 있는 경우에는 수술로 인정될 수 있습니다. 특히 열상 등을 동반한 외상의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당될 수 있습니다.

 

▶ 참고 자료

 

<상해수술비 특별약관>

제3조 (수술의 정의와 장소) 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의
료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라
없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)를 말합니다. 단, 흡인(吸引, 주사기
등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVEBLOCK)은 제외합니다.

<금융감독원 금융분쟁조정위원회 결정>

[금융감독원 분조위 2021.5.18.결정 제2021-8호]
열상 등을 동반한 외상의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위이다.
이러한 외상 봉합 과정에서의 변연절제술은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직이 제거되지 않고 남아있으면 감염 등의 합병증이 발생하거나 봉합이 지연되어 생체 조직이 불가피하게 손상될 수 있어 시행되는 중요한 치료단계이다. 즉 창상봉합
술(변연절제 포함)은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사된 조직이 완전히 제거되어 생체조직이 노출되었다는 증거로서 남은 조직에서 출혈을 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당되고, 이후 상처를 봉합하는
행위로 이는 의학을 전공하고 훈련을 받은 면허자인 의사가 필요하다고 인정하여 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대해 시행하는 치료 방법이다. 따라서 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하
는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당된다.

 

 

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체외충격파 쇄석술이 ‘수술’에 해당하는지 여부