4세대 실손과 기존실손보험 비교

예전에 가입한 실손의료보험(1세대 실손)이 있는데, 갱신 보험료가 너무 올랐습니다. 현재 판매중인 4세대 실손의료보험은 보험료가 저렴하다고 하는데, 기존 실손의료보험과 무엇이 다른지 살펴보겠습니다.

 

 

▶ 4세대 실손과 기존 실손의료보험 비교

 

1) 2021년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험을 판매

 

실손의료보험은 전국민의 대다수가 가입하고 있는 보험으로서, 손해율의 급격한 상승으로 갱신보험료가 크게 인상되어보험계약자가 부담을 느끼게 되자, 보험료에 대한 부담을 경감시키고 실손의료보험이 일상생활에 필수적인 상품으로 지속가능하도록 보장체계를 합리적으로 개편하여 2021년 7월 1일부터 각 손해보험회사에서 4세대 실손의료보험을 판매하고있습니다.

 

2) 4세대 실손의료보험의 주요 특징에 대한 세부적인 내용

 

4세대 실손의료보험은 비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 적어지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대되는 상품입니다. 4세대 실손의료보험의 주요 특징에 대한 세부적인 내용은 다음과 같습니다
(2021.6.30. 금융감독원 보도자료 참조).

① 전체적인 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병 및 상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병 및 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)입니다.

② 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를「급여」와「비급여」로 분리하였습니다.

 

③ 보장범위가 일부 변경(급여는 확대, 비급여는 축소)되었는데, 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환*(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등), 선천성 뇌질환(보험자가 보험가입 당시 태아인 경우 급여부분 보상) 등에 대해 보장이 확대되었습니다. 그러나 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한되었습니다.

 

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층(암질환, 심장질환, 희귀난치성 질환자 등)은 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다. 그리고 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화되므로, `21년 지급보험금을 많이 받은 경우 `22년 보험료는 할증되지만, `22년이 무사고라면 `23년 보험료는 할인등급(1단계)을 적용받습니다.

 

④ 불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액은 종전에 비해높아졌습니다.

➄ 마지막으로, 가장 중요한 것은 4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험보다 저렴하게 출시되었습니다.

 

3) 실손의료보험계약 전환제도

 

기존 실손의료보험(1세대~3세대) 가입자의 경우, 가입된 보험회사의 별도의 심사 없이 4세대 실손의료보험 상품으로 전환할 수 있는 제도인‘실손의료보험계약 전환제도’를 활용하는 것을 고려해볼 수 있습니다. 다만, 기존 실손 약관에서는 보장이 되지 않았으나 전환 하고자 하는 4세대 실손의료보험에서 보장이 되는 항목에 대해서는 심사(인수심사)를 거쳐야 하며, 인수심사를 통하여 보험회사가 전환을 승인 또는 거부(일부 또는 전부) 할 수 있습니다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

 

 

4)  『4세대 실손의료보험 계약전환 간편계산기』를 활용

 

4세대 실손의료보험으로 전환하고자 하실 경우, 각 보험회사의 보험료 수준은 『손해보험협회 홈페이지(www.knia.or.kr)  보험다모아(https://e-insmarket.or.kr) 의 『4세대 실손의료보험 계약전환 간편계산기』를 활용하시면 많은 도움이 되실 것입니다.
다만, 해당 사이트는 연령만을 기준으로 한 표준 예시이므로 실제 보험료는 가입조건에 따라 달라질 수 있습니다(자세한 내용은 2022.8.4. 손해보험협회 보도자료 참조).

 

 

 

★참고 자료(제4세대 실손의료보험의 주요 내용)

 

 

 

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