입원의료비와 통원의료비의 구분기준

실손의료보험에서 가끔 분쟁이 되는 사례가 바로 입원의료비와 통원의료비의 구분에 관한 사항입니다. 왜냐하면 입원하며 이것 저것 검사하여 의료비가 많이 나왔을 경우와 외래로 검사비 등이 발생했을 경우 보험금 지급에 차이가 나기 때문입니다.

 

 

▶입원의료비와 통원의료비의 구분기준

 

1. 사 례 

안과에서 입원하여 수술을 받았는데, 이 수술을 위한 사전검사를 외래로 시행했습니다. 이 사전 검사는 비록 외래 진료이기는 하나 입원 수술 치료를 위한 사전 검사이고 연관성이 명백하므로 실손의료보험에서 입원에 준하여 보험금을 지급해야 하는 것이 아닌가요?

2. 검토 의견

1) 의료비 담보 특별약관

 

해당 상품의 질병 입원(통원)의료비 담보 특별약관에 의하면, 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생된 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원(통원)하여 치료를 받은 경우에 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 질병입원의료비와 통원의료비에 해당하는 비용을 가입금액내에서 약관에 정한 방법에 의하여 보상하도록 하고 있습니다.
그런데 통원의료비의 보상한도는 1일 30만원으로 제한되어 있어 이를 초과하는 치료비는 보상받지 못합니다.

2) 입원과 통원의료비 담보 차이점

 

입원과 통원의료비 담보에서 지급되는 의료비 항목의 차이는 입원실과 관련된 것 외에는 없습니다. 약관상 입원의료비 담보에서 보상하는 의료비는 입원하여 치료를 받은 경우 발생한 의료비이며, 통원의료비 담보에서 보상하는 의료비는 통원하여 치료를 받은 경우 발생한 의료비를 보상하도록 하고 있습니다. 따라서 입원의료비 담보와 통원의료비 담보중 어떤 담보에서 보상할 것인지는 의료비 항목이나 질병의 경·중에 의해 정해지는 것이 아니라, 의료비가 입원 치료 중에 발생한 것인지 통원 치료 중에 발생한 것인지에 따라 달라지는 것입니다. 따라서 입원 수술 치료를 위한 사전 검사로서 연관성이 명백하다 하더라도, 그 검사행위가 통원 치료 중에 발생한 것이라면 입원에 준하여 처리할 수는 없다고 보아야 할 것입니다.

3) 금감원 분쟁조정 사례

 

참고로 이와 유사한 사례에서 입원의료비로 볼 수 없다고 판단한 금감원 분쟁조정례 제2003-43호를 참고해 볼 수 있습니다. 동 사례에서 피보험자는 뇌실질내 출혈 등의 진단으로 입원하였다 퇴원하고 며칠 후 통원으로 수술하였는데, 퇴원하여 발생한 수술관련 의료비가 입원의 연속선상에서 발생한 의료비라는 이유로 입원의료비 인정을 요청하였습니다. 그러나 이 결정문에 의하면, 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석해야 한다는 약관 해석의 일반적 원칙에 따를 때 “입원”이라는 단어의 의미가 너무나 분명하여 이를 입원에 반드시 필요한 의료비 또는 입원에 준하는 의료비로 해석하기에는 무리가 있는 점, 입원하여 발생한 의료비에 해당하지 않는 점, 입원 여부는 의사의 결정에 의하여 이루어지는 점, 계약자간의 형평성이 고려되어야 한다는 점 등으로 볼 때 보험회사는 해당 수술의료비에 대하여 입원의료비로 지급할 책임이 없다고 판단하였습니다.

3. 참고 자료(범원 판례 및 분쟁조정 판례)

<대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결>

약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고
려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

<금융감독원 분쟁조정위원회 결정>

[금융감독원 분조위 제2003-43호]

● 본 건의 경우 당해 약관에 입원하여 치료를 받은 경우에 지급 가능한 입원의료비를, 입원하지 않고 수술 받은 경우에도 지급 할 수 있는지 여부가 쟁점 사항임.

● 신청인은 감마나이프를 이용하여 수술할 경우 입원할 필요가 없음을 이유로 입원여부에 관계없이 당해 약관 제2조(입원의료비)에서 정하고 있는 수술비를 지급해줄 것을 주장하나, 아래와 같은 사정을 볼 때 신청인의 주장은 타당하지 않은 것으로 판단됨.

- 보험제도의 특성에 비추어 볼 때 약관의 해석은 평균적 계약자의 이해 가능성을 기준으로 하되, 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다라는 약관해석의 일반원칙에 비추어 볼 때 ‘입원’이라는 단어의 의미가 너무나 분명하여 이를 ‘입원에 준하여’로 해석하기에는 무리가 있는 점.

- 의료기술의 발달에 따라 기존의 중한 질병 및 상해라 하더라도 당일 퇴원이 가능한 경우가 증가하고 있는 실정에 비추어 볼 때 입원여부에 따라 이에 해당하는 보험금을 지급하는 것이 당연하고, 따라서 입원하지 않고 수술 후 당일 퇴원한 신청인에게 입원의료비에서 정하고 있는 수술비가 아닌 통원의료비에서 정하고 있는 수술비를 지급하는 것이 타당한 점.

- 입원의료비에서 정하고 있는 수술비의 지급여부가 상해 및 질병의 중한 정도에 의해 결정되는 것이 아니라 의사의 판단(입원여부)에 의해 결정되는 점에 비추어 볼 때 감마나이프 수술 후 당일 퇴원한 신청인에게 당해 약관 제2조(입원의료비)에서 정하고 있는 수술비를 지급하는 것은 형평성에도 어긋나는 점.

 

 

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